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河津市城镇居民 开始办理门诊大额慢性病了

楼主:河津市人民医院 时间:2018-10-12 14:29:57

河津市城镇居民
开始办理门诊大额慢性病了
各位城镇居民(非职工):
一、可以办的十七种门诊大额慢性疾病病种:
1、恶性肿瘤
2、尿毒症透析
3、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂
4、脑血管病后遗症致神经功能缺损
5、心肌梗死(塞)
6、慢性中(重)度病毒性肝炎
7、慢性肺源性心脏病
8、高血压Ⅲ级高危及极高危且有下列情况之一者:
(1)慢性心力衰竭≥2级;
(2)冠心病:具有临床症状和电生理变化或冠脉造影依据;
(3)出血性脑卒中:出现后遗症;
(4)缺血性脑卒中:腔隙性脑梗死必须伴有临床症状和体征;
(5)慢性肾功能不全:至少有两次血BUN+Cr和尿蛋白异常;
(6)合并糖尿病。
9、糖尿病合并并发症心肌病或冠心病、肾病、视网膜病变、肢端坏疽
10、活动性结核病
11、血友病
12、慢性再生障碍性贫血(CAA)
13、系统性红斑狼疮
14、重度精神分裂症
15、帕金森
16、肾病综合症
17、苯丙酮尿症
二、门诊大额慢性疾病办理的几种情况:
1、参保患者有以下情况之一者不参加体检:
①恶性肿瘤(参保患者可持两年以内、二级以上公立医院病历直接办理)
②器官移植术后(需提供三级医院病历)
③尿毒症透析(需提供二级以上公立医院门诊病历)
④心脏病支架、搭桥术后一年半以内的(需提供三级医院病历)
⑤脑血管病后遗症致瘫痪行动不便者,提供一年内住院病历并上门家访,进行评分;单纯性脑血管意外后遗症病人,评分表上要有评审医生签字,医院医保科盖章(由二级定点医院上门家访评分)。
符合以上五条任意一条的,不参加体检,持①社保卡②病历复印件并加盖医院专用章③一寸照片一张,到医保中心居民窗口办理有关审批手续。                                      
2 、指定医院认定:患有精神分裂症、活动性结核、系统性红斑狼疮的参保患者,精神分裂症在运城市精神病医院或稷山县精神病医院认定,活动性结核在运城市第二人民医院认定,系统性红斑狼疮在三级以上公立医院认定。
3、其它病种统一安排体检。(体检费、复查费自付)
三、费用控制及结算办法
1、一个年度内,参保人员既有住院医疗费,又有门诊大额疾病病种门诊医疗费的,统筹基金的累计支付限额,不得超过城镇居民基本医疗保险最高支付限额。
2、参保人员发生大额慢性疾病的门诊费用,先由个人垫付,每半年为一个医疗费用报销周期,由患者或其家属持《社保卡》、《门诊大额慢性疾病审批表》、票据及《门诊大额慢性疾病专用手册》,根据运城市医保中心结算系统设定的报销比例到市医保中心居民窗口给予结算。
四、购药管理
门诊大额疾病患者就医购药时,需持《门诊大额慢性病专用手册》,由主治医师开具处方,到指定的定点医院或定点零售药店按月购药。
五、报名方式及内容:
1、医保中心城镇居民股报名,咨询电话:8718800
2、河津市人民医院医保科城镇医保窗口,咨询电话:5029854   6321253
3、须提供患者姓名、现住址、身份证号、病名、联系电话
六、报名起止时间:2016.8.10-2016.8.20
请大家相互宣传,积极报名,莫失时机!
河津市人民医院宣
二0一六年河津市城镇居民门诊大额疾病病种准入标准的实施细则
为了加强城镇居民基本医疗保险门诊大额疾病管理,规范参保人员门诊大额疾病购药行为和费用的合理分配,根据山西省、运城市有关文件精神,按照“以收定支”的原则,在基本医疗保险统筹基金支付能力范围内,确定大额慢性疾病统筹的条件,制定本实施细则。
一、门诊大额慢性疾病病种为十七种:
1、恶性肿瘤
各种恶性肿瘤(血液系统包括:急性白血病、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、多毛细胞白血病、幼淋细胞白血病、恶性组织细胞病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征)诊断明确。
2、尿毒症透析
(1)有急、慢性肾功能不全的基础疾病诊断;
(2)按照国际透析指南要求:肾小球滤过率(GFR)用MDRD公式计算小于15ml/分时,血肌酐>707μmol/L,为透析指征。
3、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂
(1)有器官移植的病史;
(2)有本专业医师开具的使用抗排斥免疫调节剂的诊断建议书。
4、脑血管病后遗症致神经功能缺损
(1)脑血管病急性期半年后;
(2)脑血管病致神经功能缺损程度评分达16分以上。
5、心肌梗死(塞)
(1)急性心肌梗死(塞);
(2)陈旧性心肌梗死(塞)且有下列合并症之一者;
①心脏明显扩大或室壁瘤形成;
②心功能≥2级;
③严重心律失常;
④不稳定性心绞痛;
⑤经皮冠状动脉腔内成形术或支架置入术后或旁路手术后。
6、慢性中(重)度病毒性肝炎
必须符合下列第1--2条,并具备3--8条中的任意1条;或者仅符合第9条。
(1)病程超过半年,症状、体征较明显;
(2)乙、丙、丁型肝炎病毒标志物阳性;
(3) ALT≥正常值上限的3倍;
(4)血清胆红素≥正常值上限的2倍;
(5)血浆白蛋白<35g/L;
(6)A/G<1.4;
(7)凝血酶原活动度<71%;
(8)胆碱酯酶<5400U/L;
(9)肝活检有中(重)度慢性肝炎的病理改变。
7、慢性肺源性心脏病
必须全部符合下列3条:
(1)有慢性支气管炎、肺气肿、其它肺部疾患和肺血管病变的病史;
(2)有右心功能不全的临床表现;
(3)有肺气肿、肺动脉高压、右心室增大的辅助检查诊断依据。
8、高血压Ⅲ级高危及极高危
高血压Ⅲ级高危及极高危险组且有下列情况之一者:
(1)慢性心力衰竭≥2级;
(2)冠心病:具有临床症状和电生理变化或冠脉造影依据;
(3)出血性脑卒中:出现后遗症;
(4)缺血性脑卒中:腔隙性脑梗死必须伴有临床症状和体征;
(5)慢性肾功能不全:至少有两次血BUN+Cr和尿蛋白异常;
(6)合并糖尿病。
9、糖尿病合并并发症
(1)糖尿病合并心肌病或冠心病。确诊糖尿病,合并下列心脏情况之一者:
①胸部X线显示心脏明显扩大;
②超声心动图提示心室肥厚或心脏扩大伴有左心功能异常;
③心电图有严重心律失常;
④心功能衰竭;
⑤除有冠心病临床症状外,必须有冠心病电生理变化或冠脉造影依据。
(2)糖尿病肾病。确诊糖尿病,合并临床糖尿病肾病IV期及以上者或肾病III期并发高血压II级高危组及以上危险组(其他引起蛋白尿的原因除外)。
(3)糖尿病视网膜病变。确诊糖尿病,眼底荧光造影符合增殖期视网膜病变(IV期)。
(4)糖尿病肢端坏疽,满足下列之一:
①糖尿病足:肢端皮肤开放性病灶侵犯深部肌肉组织,伴蜂窝组织炎,皮肤灶性坏死。
②有严重下肢动脉血管狭窄,并伴下肢溃疡。
10、活动性结核病
必须符合下列任意一条:
(1)尚未接受抗结核治疗或治疗未满疗程的Ⅰ-Ⅴ型结核病;
(2)痰涂片(或其它病理标本)镜检或结核杆菌培养阳性;
(3)胸片病变较前增大、增多、新出现空洞或空洞较前增大;
(4)病变较前吸收好转、空洞闭合或缩小、痰菌转阴,但抗结核治疗未满疗程。
11、血友病
确诊为血友病,具备实验室检查依据(除外获得性血友病、血管性血友病和中毒等原因引起的凝血因子缺乏出血)。简易凝血活酶生成试验(STGT)、活化部分凝血活酶时间测定(APTT)、血浆凝血因子(Ⅷ)活性测定、血浆凝血因子(IX)活性测定、凝血酶时间测定(TT)等检查异常。
12、慢性再生障碍性贫血(CAA)
确诊为再生障碍性贫血,必须具有明确的临床表现,有外周血和骨髓象的确诊依据。
13、系统性红斑狼疮
确诊为系统性红斑狼疮,符合1997年美国风湿病学会(ACR)系统性红斑狼疮分类标准。具体标准如下:
(1)颊部红斑:固定红斑,扁平或高起,在两颧突出部位红斑。
(2)盘状红斑:片状高起于皮肤的红斑,黏附有角质脱屑和毛囊栓;陈旧性病变可发生萎缩性瘢痕。
(3)光过敏:对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医生观察。
(4)口腔溃疡:经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性。
(5)关节炎:非侵蚀性关节炎,累及2个或更多的外周关节,有压痛,肿胀或积液。
(6)浆膜炎:胸膜炎或心包炎。
(7)肾脏病变:尿蛋白>0.5g/24h或+++,或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型)。
(8)神经病变:癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱。
(9)血液学疾病:溶血性贫血或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少。
(10)免疫学异常:抗dsDNA抗体阳性、抗Sm抗体阳性或抗磷脂抗体阳性(包括抗心膦脂抗体,或狼疮抗凝物,或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性)。
(11)抗核抗体:在任何时间和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下,抗核抗体异常。
以上诊断标准的11项中,符合4项或4项以上者,在除外感染、肿瘤和其它结缔组织病后,可诊断系统性红斑狼疮。同时具备第7条肾脏病变即可诊断为狼疮性肾炎。
14、重度精神分裂症
既往有精神分裂病史。
15、帕金森
(1)具有以下典型症状的两项以上(含两项),并必须具备第1、2项中的至少一项:1.震颤;2.运动迟缓;3.肌强直;4.姿势反射障碍。
(2)双侧肢体症状具有非同时起病或症状程度不一致的特点;
(3)多巴制剂治疗有效;
(4)排除帕金森综合征及帕金森叠加综合症。
16、肾病综合症
(1)肾病综合症的病史资料;
(2)持续半年以上蛋白尿>3.5克/24小时;
(3)合并有高血压。
17、苯丙酮尿症
苯丙酮尿症(PKU)是一种常见的氨基酸代谢病,是由于苯丙氨酸(PA)代谢途径中的酶缺陷,使得苯丙氨酸不能转变成为酪氨酸,导致苯丙氨酸及其酮酸蓄积,并从尿中大量排出。本病在遗传性氨基酸代谢缺陷疾病中比较常见,其遗传方式为常染色体隐性遗传。
常见症状:智力低下,精神神经症状,湿疹,皮肤抓痕征,色素脱失,鼠气味等。
二、门诊大额慢性疾病办理的几种情况:
1、参保患者有以下情况之一者不参加体检:
①恶性肿瘤(参保患者可持两年以内、二级以上公立医院病历直接办理)
②器官移植术后(需提供三级医院病历)
③尿毒症透析(需提供二级以上公立医院门诊病历)
④心脏病支架、搭桥术后一年半以内的(需提供三级医院病历)
⑤脑血管病后遗症致瘫痪行动不便者,提供一年内住院病历并上门家访,进行评分;单纯性脑血管意外后遗症病人,评分表上要有评审医生签字,医院医保科盖章(由二级定点医院上门家访评分)。
符合以上五条任意一条的,不参加体检,持①社保卡②病历复印件并加盖医院专用章③一寸照片一张,到医保中心居民窗口办理有关审批手续。                                             2 、患有精神分裂症、活动性结核、系统性红斑狼疮的参保患者,精神分裂症在运城市精神病医院或稷山县精神病医院认定,活动性结核在运城市第二人民医院认定,系统性红斑狼疮在三级以上公立医院认定。
3、其它病种统一安排体检。(体检费、复查费自付)
三、医疗管理
1、对以上十七种大额慢性疾病实行“定点、定药、定量、定时、定额”管理,由统筹基金支付的门诊医疗费用,仅限治疗上述规定病种的医疗费用,其他慢性疾病的医疗费用统筹基金不予支付。
2、大额慢性疾病患者门诊治疗时,使用的药品、诊疗项目按基本医疗保险有关规定执行,且必须是治疗该种疾病所必需的。
3、经过治疗达到临床一定疗效标准,经复查,不符合上述门诊大额疾病病种准入标准的可退出。
4、大额慢性疾病患者住院期间不再报销大额慢性疾病条据,只报销住院期间费用。
四、门诊管理
1、为参保患者提供门诊大额疾病医疗服务的定点医疗机构,应单独开具门诊大额疾病的购药处方和收据,最长不得超过一个月的用量并妥善保存备查。
2、定点医疗机构应遵循因病施治的原则,严格把关,治疗及用药必须符合参保患者病情,不得偏离审批病种,做到人、卡、病、药“四符合”,药品品种不得超过四种,严格控制药品的用药范围及用量。
3、参保人员在住院期间不享受门诊大额疾病待遇,治疗门诊大额疾病以外的其他疾病的门诊费用由个人承担。
五、费用控制及结算
1、一个年度内,参保人员既有住院医疗费,又有门诊大额疾病病种门诊医疗费的,统筹基金的累计支付限额,不得超过城镇居民基本医疗保险最高支付限额。
2、参保人员发生大额慢性疾病的门诊费用,先由个人垫付,每半年为一个医疗费用报销周期,由患者或其家属持《社保卡》、《门诊大额慢性疾病审批表》、票据及《门诊大额慢性疾病专用手册》,根据运城市医保中心结算系统设定的报销比例到市医保中心居民窗口给予结算。
六、购药管理
门诊大额疾病患者就医购药时,需持《门诊大额慢性病专用手册》,由主治医师开具处方,到指定的定点医院或定点零售药店按月购药。
七、监督管理
1、有关医院的科室接诊医师,应认真执行医保政策,严格把关,按规定办事,先验证人、证、卡是否相符,再做相关检查;各医院不得做与患者病情无关的检查。体检结果由具有副主任医师以上职称的医师诊断,对符合条件的,出具《病症诊断证明书》和治疗方案,送医保中心复核、审批登记、建立病历档案。对大额慢性病患者门诊治疗实行“专用手册”管理,一年一核定。发现弄虚做假者,是医院、科室、医师、药店责任的,取消其有关资格,是参保患者责任的,取消其办理大额慢性疾病资格,并通报全市,情节严重者报纪检、检察等有关部门处理。
2、门诊大额慢性疾病指定的定点医疗机构和定点零售药店,要严格遵守医疗保险的有关政策,实事求是,提供的药品必须符合病情需要,开具的处方、发票要真实,发现有弄虚作假、套取医保基金的,要追究其相应责任,情节严重构成犯罪的,依法追究其刑事责任。
八、如有新的政策出台,按新政策办理
九、本办法从2016年8月1日起执行


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